法人様用 登録申請フォーム

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代表者氏名 必須
例：山田 太郎
代表者氏名（カナ） 必須
例：ヤマダ タロウ （全角カナで入力してください。）
生年月日 必須
例：1970/01/01 （半角英数字で入力してください。）
メールアドレス 必須
例：webshop@e-yamaki.co.jp（半角英数字で入力してください。）
メールアドレス（確認） 必須
※確認のため再入力してください
パスワード 必須
（登録に必要となります。半角英数字の組み合わせ・6文字以上20文字以内で作成してください。）
会社名 必須
会社名（カナ） 必須
本社 郵便番号 必須

例：1234567 （半角英数字で入力してください。）
本社（都道府県） 必須
本社（市区町村・番地）
本社（ビル・マンション名）
代表電話番号 必須
代表FAX番号
設立年月日 必須
例：1970/01/01 （半角英数字で入力してください。）
会社ホームページURL
資本金（万） 必須
例：500 （半角数字で入力してください。）
業種業務内容 必須
配送先郵便番号
例：1234567 （半角英数字で入力してください。）
配送先（都道府県）
配送先（市区町村・番地）
配送先（ビル・マンション名）
ご希望のお取引内容 必須