法人様用 登録申請フォーム

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代表者氏名 必須
例:山田 太郎
代表者氏名(カナ) 必須
例:ヤマダ タロウ (全角カナで入力してください。)
メールアドレス 必須
例:webshop@e-yamaki.co.jp(半角英数字で入力してください。)
メールアドレス(確認) 必須
※確認のため再入力してください
パスワード 必須
(登録に必要となります。半角英数字の組み合わせ・6文字以上20文字以内で作成してください。)
会社名 必須
会社名(カナ) 必須
本社 郵便番号 必須

例:1234567 (半角英数字で入力してください。)
本社(都道府県) 必須
本社(市区町村・番地)
本社(ビル・マンション名)
代表電話番号 必須
代表FAX番号
会社ホームページURL
設立年月日 必須
例:1970/01/01 (半角英数字で入力してください。)
資本金(万) 必須
例:500 (半角数字で入力してください。)
業種業務内容 必須
配送先郵便番号
例:1234567 (半角英数字で入力してください。)
配送先(都道府県)
配送先(市区町村・番地)
配送先(ビル・マンション名)
ご希望のお取引内容 必須